這裡痛？那裏痛？

撰文：朱家宏醫師

我大概是全台灣唯一會用腳看診的醫師了吧。我看診時必須穿不綁鞋帶的鞋子，以便隨時將腳秀出來，教患者什麼才是正確的腳型和活動度，以及之後如何做運動來保持雙腳健康。我的腳雖然厚厚短短且青筋暴露不算好看，但靈動有力堪稱最佳教材，否則桌上死板的塑膠模型很難真的教會病人動作。而且藉由言教不如身教的道理，病人可能回去多少會做一些運動來真正改善自己的健康。

我們足部的能力就像手機的功能，現代大多數人都只用了其中一部份，辜負了大自然給我們的恩典，並且衍生了許多文明病。其實運動訓練就是熟能生巧，多動就可以恢復足部原始的功能。

首先由坐著開始

人類根據生物學分類是一種裸猿，簡單說就是一種進化成沒毛、沒尾巴的猴子。一般的猴子只會蹲坐不會靠坐，不信你去查一查看有沒有猴子坐在沙發上、腳放下來、背部靠在椅背的照片？沒有，我查過了。人類雖然身為裸猿，進化為直立物種有了不同的支撐結構，但在荒野大自然中，基本上是不可能坐著靠背的，除了睡覺時躺著，運動之外大多時候是站著或蹲著休息的。現代人因為久坐靠背造成臀部肌肉緊縮失用，許多背部問題因此而來。靠背是不自然的，因為靠背就會忘了我們是直立人，不使用核心肌群更會造成許多現代病。拿掉靠背我們只好鍛鍊自身肌肉維持挺直，久而久之就習慣了。國外有許多講究健康的辦公室或學校，不給椅子只給瑜珈球來維持良好的坐姿，事後證明對背部健康很有幫助。

我在診間看到許多小朋友核心力量不足，他們看到任何東西就要靠著坐著，彎腰駝背甚至臀後肌緊繃沒辦法自然蹲下，完全喪失原始人荒野中原有的能力，照理說小孩的動作是最自然的，但這些小孩卻被養成軟弱病。所以坐著感覺像蹲著，挺直腰，頭長高，這是我們第一步要做的。如果可以的話，抬起腳，伸直膝關節伸展臀後肌，並且鍛鍊我們的股四頭肌。這動作期間背脊都要保持挺直，抬起腳後數 5 到 10 秒，每天做 100 到 300 下。

接下來動動腳

腳是由 26 塊骨頭、56 個關節及 118 條肌腱所組成的動態又穩定的結構，這麼複雜的結構怎麼會只用來應付現代又硬又平的地面呢？我常常會問病人：「你上次腳接觸到砂地或草地等不平整地面，腳趾有動一動是何時的事了？」病人通常都想不起來，彷彿我們這個物種從來就是養在水泥地上的肉雞似的。

事實上，人類的腳本來有各種方向活動的能力，可以在亂七八糟的草地上跑跳，可以爬樹可以游泳，但現化人卻以為腳就只是一個可以背屈及蹠屈的踝關節而已。我常常和病人開玩笑：「你腳趾頭不用就剁掉好了，反正又沒用！」當然剁掉是開玩笑，但患者的腳趾功能萎縮到變形，造成穿鞋困難疼痛卻是事實，如果早期運動平衡肌肉力量，也就不必淪落到需要手術矯正的地步。要恢復足部原始的活動能力、增進腳部健康，有以下幾個動作可做：

◆腳趾蹠屈動作

由於現代人只在平整堅硬的地面上活動，在穿鞋往前推進的過程，只會往上彎曲，而缺乏原始人往下抓握的動作，久而久之就會造成趾蹠關節攣縮，在前腳掌腳底產生蹠痛。尤其台灣人穿拖鞋的機會甚多，穿拖鞋走路時會不自主加重腳趾翹起的程度，使這種情況更嚴重。當我教患者腳趾往下抓握時，患者常常會很驚異他們自己怎麼做不到，形成一種爪形趾僵直的感覺，有時候多做幾下甚至會抽筋。

在這種狀況下，請不要擔心，就像遜咖一開始爬山大腿也會抽筋一樣，鍛鍊一段時間後自然就好了。有時候背屈攣縮太厲害，可以利用手抓腳趾往下壓迫，拉開背屈的肌腱及軟組織。這種蹠屈運動每次約停留 2 到 5 秒，每天做 50 到 100 下即可。

◆踝關節背屈及距下關節內翻動作

大家都知道踝關節主管背屈、蹠屈（向上向下），但很少人知道下面還有一個距下關節，主管腳的內翻及外翻動作。因為現代人長期穿鞋站立及行走在硬地上，造成跟腱短縮及脛後肌失能，所以後天性扁平足很常見，結果造成患者腳部背屈及內翻的運動功能降低。有患者整天站立工作，整隻腳僵硬疼痛，從後方看就是腳跟外翻。復健運動是先將腳背往內主動翻轉，數 5 秒後再放回往踝關節背屈方向運動數 5 秒，如此一個循環每天做 100 次。如果太緊了，也可用手幫助壓迫或使用彈力帶。

◆縮足運動

腳裡面的肌腱有 2 個系統，稱為外在肌和內在肌，外在肌的肌肉在小腿裡主管整個腳和腳趾的動作，而內在肌的肌肉在腳掌裡主管足弓的形成及旋前動作的控制。足部外在肌很容易理解，畢竟外在肌的所有動作，背屈、蹠屈、內外翻等等都看得到，而足部內在肌就像身體軀幹裡的核心肌群，主管動作控制及協調，讓腳動起來、站起來像正常的腳，而不會有類似爪狀趾、扁平足等奇怪的動作。

我舉 2 個例子，一個是內在肌的協調，可以讓你的腳踝在做背屈動作時，腳趾頭可以放鬆，不會跟著翹起來形成爪狀趾，有些患者有糖尿病等神經病變就可能有這種變形。另一個例子是內在肌可以協助你的腳在踩地時形成足弓的杯狀結構，而不是變成扁平足餅狀結構，使你的腳在推進時更有效率及穩定。

就像身體核心肌力的不足，腳也有內在肌力不足的問題。縮足運動的重點在於踩在地上，腳趾和腳跟都不動的情況下，喚醒並驅使內在肌動作使腳長縮短且足弓拉高。傳統方法是在大拇趾球部下放一個十塊錢，直接貼著地面將錢拉回來並升高足弓。這個動作一開始有點困難，每當我示範給患者看時，他們都有一種看魔術表演的感覺，但不騙你，熟能生巧，做久了你也可以表演給親友看，順便維護自己足部的健康。這個動作每天做 50 次，每次 2 到 5 秒即可。

然後我們站起來

站著似乎是最簡單的，畢竟我們和其他大猿不同的地方，就是我們是直立人。可惜的是，由於現代環境已經和遠古時代不同，而我們卻還是裝備著和十萬年前沒什麼不同的身體，錯誤的站立及脊椎使用方式，使背痛成為現代人最常見的疾病之一。坊間訓練核心肌群及瑜珈動作來治療背痛的書已經成篇累牘，在此不再贅述，但我還是以骨科醫師的觀點，提醒幾個站立的重點及運動方法。站立不動本來就不是人類的正常行為，除了工作職責所需（例如憲兵站崗）抬頭挺胸外，還是盡量讓身體動一動。

‧所謂抬頭挺胸是讓頭頂長高的感覺，而不是下巴抬高的意思。
‧站立時請先意識用到腳尖，感覺到自己的腳趾頭有稍微出力，否則只用腳跟站會產生一種叫「浮趾」的現象，整個足部的內在肌會放掉，身體的核心也會鬆弛無力垮掉。
‧當我們站立時，請不要習慣性膝蓋完全伸直向後鎖住，一定要微彎膝關節，否則骨盆容易後傾而背痛，而長期卡住關節也會使附近組織緊張而損傷。
‧長期站立的工作，例如教師、生產線或服務業，請附加 3 個動作：第一是放一個階梯高的檯子，讓 2 隻腳輪流上去踩，減低骨盆後傾並伸展腿部肌肉。第二是如果可以的話，每 15 分鐘到半小時，就做幾次前弓後箭的動作。第三是如果都做不到，至少每 10 分鐘墊一下腳尖，收縮一下小腿肌肉促進血流減少疲勞。

之後開始走走看

走路是每個人都覺得自己很會的動作，還需要人家教嗎？其實，除了那些受傷變形開刀的患者，需要教他們手術後復健行走模式之外，一些沒有開刀、沒有受傷，只是腳痛、背痛、膝蓋痛的人，如果是因為錯誤的走路方式而痛，也需要矯正。就像唱歌需要學習一樣，在日本有專門的走路教室，正確而有意識的行走可以讓動作美觀、有效率且不易產生病痛，走路的重點如下：

‧標準的步態包含了幾個部分：由腳跟著地開始（heel strike）到整隻腳接觸地面（foot flat），之後腳跟離地（heel off）到腳趾離地（toe off），這整個過程叫推離期（push off），之後腳離地在空中擺動準備踩下一步叫擺動相（swing phase），而所有踩地的過程叫支撐相（stance phase）。完整的步態包含各期，走路的速度及步距不同，各期分配也會不同。
‧現代人由於前足內在肌力不足，常呈現外八只用腳跟走路，臀部力量不夠，推離期偏短。應有意識地加強推離期，也就是踩地之後腳應出力往後推，而不是只碎步提腳動作而已。
‧有意識地想像自己用 11 字型走路，讓小腿脛骨前緣對正第二趾，在腳跟著地後到大拇趾離地前發動內在肌收縮，感覺自己有用到大拇趾踩踏的感覺。
‧走路時，雙手自然擺動平衡雙腳移動的重心改變，目的是讓從頭頸到薦椎的垂直線只能往前移動，而不會左右上下晃動。
‧如果是健走，時速達到 6 至 8 公里時，雙手擺動的幅度和頻率會加大，用以平衡雙腳的擺動。而身體中心還是維持鉛直線，利用臀部用力往後推離（push off）的步幅會增加。加快步伐可以增加身體核心的利用，身體比較不會垮下來，而且中強度以上的活動也比較可以訓練到心肺功能，對健康更為有益。
‧所謂日行一萬步的效益，如果使用錯誤的走路方式，只為了收集萬步而在操場上拼命地碎步前進，那完全是錯的。我有許多患者就因為錯誤的方法走了太多路，結果不是足底筋膜炎就是跟腱炎。萬步是單日活動建議量，包含做家事、爬樓梯和跳舞等等都算，不是呆板地用同樣的步伐、同樣的肌群走一萬步。
‧許多老人家患有肌少症，其中不少人都辯稱他們有在走路，怎麼會有肌少症？實情是走路不太會訓練到全身最大的肌肉──股四頭肌，如果要對身體更好的話，應考慮騎腳踏車、爬樓梯或舉啞鈴深蹲等阻力型運動。許多論文報告都支持這種重量訓練對中老年人的健康更有效益。

最後該來跑一跑囉

路跑早已成為一般大眾最喜好的活動之一，以減肥功效及促進心肺功能而言，跑步確實是最簡單有效的運動。如何能有效又健康的跑步，台灣各地都有跑團及專門教練開設訓練課，市面上也有很多專書在介紹如何開始跑、跑得快、跑得好。而今不論是春夏秋冬，每個週末幾乎都有馬拉松比賽，許多人都很認真的訓練，甚至於過量訓練，也因此我的診間總有許多跑步完腳痛的患者。不論你是已經開始跑步或還沒開始跑步的人，以下是骨科醫師跑者給你的提醒：

跑步和走路完全不是同一種運動，其分類不是以速度來分。舉例來說世界級的 20 公里競走選手時速可以到達 15 公里以上，而一般人跑馬拉松的時速不過 10 公里左右，所以有人走的比跑的快。

跑步和走路的差別在於，走路不可以兩腳同時離地，跑步則會有一個兩腳同時離地飛的過程，無論你跑得多慢，飛的時間多短，都是跑。因此跑步的衝擊力及使用的肌群都和走路十分不同。許多人自從出社會後再也沒跑過，也因此跑步比健走需要的準備還是比較多。

由於現代人習慣走路，而且是穿鞋走路，所以開始跑步也會習慣用後跟著地，從接近走路步態的方法開始，也因此中前足的負擔較少，但膝蓋的負擔較大，這也就是為什麼有人說跑步會傷膝蓋說法的來源。如果你飛起來又用腳跟撞地，就算你用再好的運動鞋減壓，膝蓋的負擔還是比較大。

近年有運動生理專家提倡「前足跑法」，主張應減少步幅增快步頻，跑步者重心要在踏地時放在腳的正上方，增加前足的壓力，藉由足踝眾多關節吸收震盪，減少膝關節受損疼痛的機會。研究顯示這種高步頻的跑法，身體上下移動的幅度較小，理論上耗能減少，跑步效率較高。要鍛鍊這種前足跑法，簡單的做法就是換穿無跟差鞋（鞋底完全是平的，腳跟沒有增高），這種接近裸足概念、沒有緩衝能力的鞋子，會使你因為足跟沒有保護，不自主地傾向前足跑法。不用多久，神功即可練成。

可是，萬事都有一個可是。前足跑法需要更強韌的足踝穩定度和跟腱肌耐力，對於現代大多足部內在肌力不足，偏向扁平足的人來說，裸足鞋非常不適合。許多人沒有能力在比賽時用每隻腳的中前足做一萬多次的推進動作（馬拉松比賽兩隻腳要踩42,195 公尺），最後可能效率尚未提升，膝蓋還沒治好，就因腳痛來診所報到了，一切又回到原點。

所有陸上運動的基礎都是雙腳，如果要有良好的跑姿，必須維持穩定的中軸力線，除了足部推進的力量要夠，背腰臀的核心肌群也要能在雙腿邁進的時候保持最少的晃動。最簡單的訓練方法是從走路的姿勢開始，利用健走加強雙臂的擺動及足部向後的推離期力量，逐漸將鉛直線的身體略微向前傾斜，縮短步幅開始跑動起來，這時就可以感覺到由走路的足跟著地，變為跑步的中足著地，跑者的重心也會變成在腳觸地時的正上方，而不會在後方。

跑步產生的慢性疼痛，大多是因為肌耐力不足或是姿勢軸向錯誤，使用適合的跑鞋及肌肉訓練伸展可以部份彌補這個問題，但如果無法改善，應尋找專業醫師診斷是否有關節、軟骨、韌帶方面等問題。

不跑步，也有其他運動可以做

人會運動，除了純粹享受運動的樂趣，有些則是為了求取身體健康而已。許多人看診時會問我：「什麼運動對健康最好？」其實世界上沒有什麼運動最好，只有你最喜歡做還有最適合做的運動，要不要做而已。

很多患者工作就是站著、坐著，運動就是走路而已，我都會建議他們該做些多樣性的運動。例如走路中間小跑一下好不好？病人常說：「做不到，會很喘。」我都會回答他們，喘是正常的，可以訓練的，慢慢跑一陣子就好了。就像流汗和肚子餓，現代人都不去面對這種原始的自然生理現象，結果就是吃太多造成糖尿病、待在室內冷氣病等新陳代謝問題。

我在衛教時建議病人：如果不想跑步，那騎腳踏車好不好？病人說：「騎腳踏車不是會磨損膝蓋嗎？」這種想法也是錯的，人不是米其林輪胎，沒有使用磨損的問題，只有不用會老化、退化的問題。許多大規模的研究都證實長期跑馬拉松的人沒有更多的退化性關節炎問題，何況衝擊性更低的腳踏車運動。

為了減少老化、促進健康，我們必須運動來改善體適能。標準的體適能分為幾個面向，包括心肺功能、肌力、肌耐力、柔軟度、平衡感以及身體組成，每一種運動對不同面向的健康促進有不同的效果，只從事單一運動就會容易有所不足。

足部如果有問題，不能長時間走路或跑步，最推薦的運動有騎腳踏車、跳舞、游泳、瑜珈、乒乓球等等，盡量找 1、2 種執行。個人從事醫療工作之餘，也長期保持運動習慣，參加登山、滑雪、馬拉松、自行車及三鐵耐力賽等等，深知持續運動帶來的好處。